Guía para entender tu plan de salud o contratar el tuyo
¿Qué son las ISAPRES?
Son entidades privadas en Chile que administran la cotización legal de los afiliados (7%) con el fin de otorgar cobertura de salud en consultas médicas, hospitalizaciones o cirugías, exámenes o el pago por incapacidad laboral en ciertos casos.
¿Como se determina la cobertura que me otorgará la isapre para cada prestación médica?
Depende de tu plan de salud, ya que existen más de 1.300 planes que otorgan diferentes bonificaciones y coberturas. A grandes rasgos los planes de salud se clasifican en 3 categorías: planes cerrados, libre elección y preferentes:
Planes cerrados: son aquellos que cubren sólo en la red de prestadores o clínicas definidas en el contrato, lo cual significa que si te atiendes fuera de la red establecida en éste, no recibes cobertura. Estos planes son más económicos y están diseñados para aquellas personas que tienen un lugar de preferencia para atenciones médicas.
Planes libre elección: son planes que permiten la atención en cualquier clínica o consulta privada para recibir posteriormente un reembolso según lo especificado en el contrato de salud. A diferencia de los planes cerrados o preferentes, en modalidad libre elección la bonificación siempre será con un tope máximo dependiendo de la prestación que recibas. Por ejemplo, si tu plan indica una bonificación del 70% por consulta médica con tope de 1 UF, significa que si el valor de la consulta es menor a 1 UF, el plan reembolsará un 70%, mientras que si la consulta tiene un valor igual o mayor a 1 UF el plan reembolsará ese tope correspondiente a 1 UF, mientras que la diferencia entre dicho tope y el valor de la consulta será el copago que tendrá que pagar el afiliado por la atención.
Planes preferentes: son planes híbridos entre cobertura cerrada y libre elección, ya que otorgan bonificación mayor en porcentaje (sin tope) para la gran mayoría de las prestaciones dentro de la red o clínicas especificadas en el contrato de salud, pero además entregan una cobertura libre elección para atenderse fuera de la red especificada en el contrato, eso si con coberturas menores en relación a los prestadores preferentes ya que existen topes por prestación si las atenciones se realizan fuera de la red definida en el plan.
Elementos a considerar en un plan de salud
Cada Isapre ofrece planes con diferentes beneficios y coberturas. Sin embargo, en términos generales, los planes incluyen:
Cobertura hospitalaria: corresponde a la cobertura cuando existe un ingreso hospitalario que implica el uso de día cama en un establecimiento asistencial por al menos cuatro horas. En términos de costos para el afiliado, siempre será más conveniente atenderse en las clínicas de cobertura preferente del plan de salud ya que otorga una bonificación sin tope para la gran mayoría de las prestaciones.
Cobertura ambulatoria: es la cobertura que que aplica en atenciones por menos de cuatro horas tales como exámenes y consultas médicas generales o con especialistas. Al igual que en la cobertura hospitalaria, siempre será mejor atenderse en los prestadores preferentes del plan (en caso que tu plan tenga cobertura preferente), mientras que si te atiendes en modalidad libre elección la bonificación máxima que recibirás será el tope indicado en el plan para el ítem consultas médicas de especialista.
Cobertura de urgencias: es la cobertura que se otorga a las atenciones médicas que se brinda de forma inmediata a pacientes que requieren atención rápida y que no necesariamente ponen en riesgo la vida. La cobertura de urgencia puede presentarse en el plan como consulta institucional de urgencia, lo cual implica que en cada atención el valor a pagar es un monto fijo, incluyendo los insumos y los medicamentos dentro de este valor.
Si necesitas ayuda para entender tu plan o quieres saber si existe un plan mejor y más conveniente en relación al tuyo, contáctanos para una asesoría gratis.